董文医生的科普号

直播时间：2021年06月20日09:30主讲人：董文副主任医师中山大学孙逸仙纪念医院泌尿外科

一年一度的美国泌尿外科年会即将于五月十一日至十五日在美国波士顿召开。作为全世界最盛大的泌尿外科会议，每年将吸引至少来自全世界超过110个国家16000名医生参会。今年美国泌尿外科学会（AUA)将在时隔8年之后再次发布局限性肾癌的诊治指南，这对肾脏肿瘤诊治感兴趣的医生来说真是一个非常好的消息。本次指南的主编是美国排名第二的克利夫兰医学中心（Cleveland Clinic）泌尿外科的Steven Campbell教授，而我在美国的一年半时间中有幸作为他的Research Fellow参与到指南编写中，做了一些工作。由于指南尚未发表之前都将是机密文件，因此指南的详细内容将在美国指南发表之后再与大家见面。不过可以预先透露的是，肾癌术后对肾功能的关注将被提高到一个新的高度，保肾手术将是绝大多数局限性肾癌的首选手术方式。而在开放手术与腹腔镜手术（包括机器人）的选择中，作为微创的腹腔镜手术（包括机器人）将会得到更为广泛的推崇。广告时间：中山大学孙逸仙纪念医院泌尿外科是国家临床重点专科，广东省唯一的高教厅、卫计委双料重点学科，是全国泌尿外科最有影响力的科室之一（广东省第一，全国第六）。

我科已经完成了多例高难度的3D腹腔镜手术，由于是一起陪着黄院长做的，所以感触颇多。虽然医生带着3D眼镜可能会辛苦点，但手术的过程其实也是非常享受的过程，3D腹腔镜是常规腹腔镜不能比拟的，镜下的清晰度、立体感简直酷毙了，相信这一新技术会造福更多的病人朋友。看看媒体都怎么说的！（来自39健康网）腹腔镜手术进入3D时代 http://jk.2500sz.com (2013-1-26 09:23) 名城健康 3D，已经不是一个新名词，前年一部3D版的《阿凡达》席卷了全球的票房，掀开了3D电影占据了如今电影行业的主流市场的序幕。去年《少年派的奇幻漂流》更是将3D电影的效果发挥到极致，给观众们带来最身临其境的震撼效果。3DGPS导航、3D打印机、3D世界杯……3D技术已经进入了我们的日常生活。但是在医院的手术室看3D会是什么样的效果呢?近日，中山大学孙逸仙纪念医院引进了3D高清腹腔镜系统，使腹腔镜手术的视野更加清晰、直观，既保留了传统腹腔镜手术精细、微创的特点，又兼得高清立体视野的优点，大大提高了手术的精确性。 近几个月来，在中山大学孙逸仙纪念医院手术室，就频频上演3D大片——3D高清腹腔镜下各种高难度手术：膀胱癌根治-原位回肠新膀胱手术、腹膜外入路前列腺癌根治性手术、输尿管膀胱再植手术、肾部分切除手术等等。手术医生带上3D眼镜后，通过监视器清楚地辨认分离组织器官周围的结构，清晰精细的手术画面降低了手术医生解剖分离的难度，定位更加精准，手术医生的技术可以得到更充分的发挥。 比腹腔镜手术视野立体比机器人手术费用低廉 和以上三种术式相比，3D腹腔镜手术可以说是博采众长，既具备3D视野，有助让医生更精细操作，又不用额外增加医疗费用，只是医生需要进一步的培训适应3D手术 医生带着“黑超”(3D眼镜)进行手术，黄健教授认为3D腹腔镜手术前景远大，可适用于任何一种现有的腹腔镜手术，科技发展后，如果裸眼3D成熟，医生将不用佩戴3D眼镜即可进行3D手术。 中山大学孙逸仙纪念医院泌尿外科主任、中华医学会泌尿外科副主任委员黄健教授介绍：腹腔镜技术利用电子和光学设备，通过小孔就可以完成复杂的手术，具有并发症少、安全、康复快的特点，大大减少了患者的创伤，可以说是外科手术的一场革命。但是常规腹腔镜也有缺点——只能展示平面图像，无法呈现物体在真实世界中的自然深度感。因此，医生在操作常规腹腔镜的过程中，需要不断修正平面与现实之间的差异。3D高清腹腔镜为手术医生提供高清的视野和深度的感知，为微创手术提供了立体视觉效果。高清的视野和对深度的感知将帮助医生解剖、缝合以及识别关键部位。 近年来，腹腔镜手术机器人已在欧美等国家越来越多的应用于临床，其最重要的改进之一，就是3D视野，由于机器人手术设备相当昂贵，超过2-3千万元/台，而且每做一台手术将会产生大约3-5万元的一次性手术耗材费，因此机器人手术在我国现阶段尚难以普及。相比之下，3D高清腹腔镜的设备价格只有腹腔镜机器人的1/5至1/10，而且没有额外的手术耗材费，不需要增加患者费用负担。手术机器人系统与传统腹腔镜手术和开腹手术相比，除了费用昂贵，还有另一个缺点——不具备触觉反馈，无法提供外科医生依赖的“手感”。 3D腹腔镜手术有助降低泌尿外科手术并发症 黄健教授介绍，近年来我国前列腺癌的发病率明显提高，由于前列腺位置深、周围血管多、神经丰富，腹腔镜手术目前国际公认治疗早期前列腺癌的最佳办法。但若手术中若损伤控尿神经和阴茎勃起神经可能会造成术后尿失禁和性功能障碍，会严重影响生活质量。据国外资料，术后早期尿失禁的比例高达30-40%，需要穿着纸尿裤。即使是具有丰富经验的腹腔镜外科医生主刀手术，术后也有2-10%的患者出现尿失禁。不少患者就是因为对尿失禁存在顾忌而错过了最佳手术时间。 膀胱癌是我国泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤。男性发病率较高，其发病与吸烟、接触化工药物等因素有关。根据病情，约20%患者需要接受膀胱癌根治-尿流改道手术治疗，其中部分患者术后可能需要腹壁造口引流尿液，需长期佩戴尿袋。尿流改道若采用新膀胱术式可以恢复正常站立排尿，但由于整个手术复杂、难度高，微创腹腔镜手术目前仅能在少数医院进行。 3D高清腹腔镜的手术优势在于还原了真实视觉中的三维立体手术视野，而且具有放大作用，相当于医生进入了患者体内，可以在各种脏器之间查找有病变的部位，再进行精确的切除及重建。因此使用3D腹腔镜可以最大限度地减少血管、神经的损伤，较常规腹腔镜进一步减少出血、减少手术并发症，缩短手术时间。特别是对于准备进行前列腺癌根治手术、膀胱癌根治手术等等需要进行下尿路重建的患者来说，3D高清腹腔镜可以协助手术医生实现筋膜内切除，更准确地保护阴茎勃起神经及控尿神经，进一步降低术后性功能障碍及尿失禁的发生率。从去年11月至今，中山大学孙逸仙纪念医院泌尿外科已经完成了5例3D高清腹腔镜前列癌根治手术，其中4名已经出院的患者在拔除尿管后都没有出现尿失禁现象，实现完全控尿。

直播时间：2022年09月25日18:05主讲人：董文副主任医师中山大学孙逸仙纪念医院泌尿外科

摘自丁香园杨景阁发表的文章，比较有意义，有问题的朋友可以自己进行行为锻炼，但吃药千万要在医生指导下进行。快男的困扰（浅谈早泄）早泄也属于男性性功能障碍的一种，流行病学调查显示，早泄是最常见的男性性功能障碍。美国健康与社会生活中心调查的数据显示，18～59岁美国男性中有21％的发病率，可见有很多男性遭受此病的困扰。其它的报告则从5-30%都有提出过，产生如此大的差异，可能对早泄的定义有所不同认识所致。早泄的定义对于早泄，很难给出一个恰如其分的定义，到目前为止能够被广泛接受的早泄定义尚待确定。美国泌尿外科学会于2005年发表的有关早泄的指南中将早泄定义为：在排除性伴侣性功能障碍的前提下，不论是在阴茎进入阴道之前或是进入阴道后不久，在希望射精前就已经射精，而造成自己或性伴侣或双方的失落感，便可定义为早泄。早泄的分类一、原发性早泄：即从第一次性体验开始，就持续有早泄的情形，球海绵体反射（BCR）的延迟时间较短。这类病人常有一些特点，包括害怕失败、自我克制性冲动、角色取代（由性生活的参与者变成观察者）、性行为频率减少等，伴侣关系破裂更会加重早泄的情形，但是所有病人均找不到器质性病变。二、继发性早泄：是指发生早泄之前，曾有一段时间的性功能是正常的，其球海绵体反射的延迟时间较长。这一类病人一般年纪较大，而且常常合并勃起功能障碍或较难达到性高潮，会较早寻求治疗。早泄的病因研究至今，早泄的真正原因仍然是一个难解之谜，包括从生理学、心理学、行为学甚至是社会文化背景，都有大量的研究及探讨。有一些论点认为早泄是一种单纯心理层面上的问题，由于男性的早期性经验（包括自慰）往往是在怕被发现的紧张情绪中完成的，而形成快动作的性行为模式，这在以后婚姻关系中的性行为中也难以改变。当然也有人反对单纯心因性的论点，有学者发现，早泄患者真的在神经传导上及性激素水平上，与正常人有不同表现，他们认为早泄患者是有生理上容易兴奋及过度敏感的反应。甚至有学者认为早泄是代表物种进化的行为模式。从演化的观点上来说，能够在较短时间内射精的雄性，有较高的机会让雌性受精而繁衍后代。相较于需要较长时间才能射精交配的雄性，则容易在交配过程中被其它雄性甚至其它物种侵略或捕杀，因此早泄或许是天择演化的结果。早泄的诊断早泄的诊断主要依据患者对病史的陈述，详细的病史询问是诊断和治疗早泄的根本，早泄的诊断是靠完整的病史来得出的。任何有射精过快的患者都应该详细的询问其病史。从病史上可以将早泄简单的分为原发性早泄和继发性早泄两种。原发性早泄是指患者从有性经验开始一直存在早泄的问题，而继发性早泄则是指患者之前曾有过成功的性经验。一般说来，继发性早泄较容易找到原因并加以治疗，并且有较佳的预后。医生询问患者病史时应注意哪些要点呢？询问内容应包括早泄发生的频率及病程时间长短、早泄发生时性刺激的强弱、容易发生早泄的特定外在环境甚至是特定的性伴侣，以及早泄对于性行为的影响等，这些都是病史询问的重点。另外，患者的一般健康状况也是需要询问的内容。了解有没有其它容易引发或造成早泄的疾病，例如，冠心病患者可能因为害怕过度性刺激会造成心肌梗塞发作，而有早泄的情形，这种早泄问题往往在心肌梗塞治疗后会自然痊愈。在询问病史时还要了解患者平时性生活中的一些情况，包括前戏、自慰**、性伴侣之间的关系及互动，以及患者的人际关系、工作情形等，要分别加以询问评估。对于原发性早泄患者，要特别询问患者的家族史及成长史，幼年期的成长背景以及曾经遭受的精神创伤往往会影响成年后的性生活。对于继发性早泄患者，则要特别注意鉴别所患的疾病是早泄还是勃起功能障碍，当然，也有不少病人既有早泄又有勃起功能障碍。体格检查和实验室检查在诊断早泄上不如病史询问重要。早泄患者在行体格检查和实验室检查时，检查结果通常都是正常的。尽管如此，简单的外生殖器检查还是很有必要的，如果病人除了早泄表现外同时还有勃起功能障碍的表现，则应按照器质性勃起功能障碍进行必要的辅助检查，如性激素检查、神经肌电图检查及阴茎血管检查等，以便找到勃起功能障碍的确切病因，有针对性的进行治疗。很多早泄和勃起功能障碍共存的患者，一旦勃起功能障碍得到有效治疗，病人维持勃起的信心和能力就会增强，早泄的问题也会随之解决。早泄的治疗早泄的治疗方法很多，但有一点是肯定的，即早泄是可以治愈的！这对广大早泄患者来讲无疑是一个值得欣喜的事情。在治疗前，要先和患者讨论所有的治疗选择，以及各种治疗方法的好处及坏处。另外还要以患者和性伴侣的满意度来评估治疗成功与否。更重要的是，由于早泄并不是一个会危及生命的疾病，因此治疗的安全性要放在第一位。一、行为治疗：行为治疗包括增加射精频率、采取女上男下的**姿势、停止及再开始（stop and start）射精、挤压法（squeeze technique）、骨盆底肌肉收缩运动等，短期成功率达95％，但长期追踪结果发现，有75%的病人治疗3年后仍和未治疗前一样，因此，行为治疗仍只对一小部分早泄病人有长期的效果。性行为需要在自身反复实践过程中不断学习，也可以经由专科医师进行指导，以不断增加经验和改进技巧，熟练控制兴奋及冲动，这些技巧则归类为性行为治疗。Masters和Johnson提出男下女上的姿势，当男性感觉到将要射精时就暂停，女方则立刻抬起身体脱离男方，甚至还可压迫龟头下方三到四秒，来降低兴奋性，待休息十五至三十秒后再继续。其它方法包括转移注意力、改变体位动作等也可以采用。另外夫妻或性伴侣关系的改善，感情的融洽，坦诚的交流，互相了解双方的性敏感区域，尽可能多一些性前戏及性生活后的关爱，都可以改善性生活满意度，自然可解决早泄对双方性生活所造成的紧张及冲击。二、药物治疗：传统上，男科医生认为早泄几乎都是精神因素所造成，故而推崇行为治疗的理念，这种观点到底对不对还有待商榷；其实除了精神因素以外，生理上的因素也常造成早泄。对于早泄的病人要全面详细评估其生理及心理层面的因素，才能给予适当的治疗。而基础医学的研究，尤其是神经药物学方面的进展，对于有生理因素或其他疾病造成的早泄，可提供数种有效的药物来治疗，希望能使早泄的病人回复正常的性生活。随着选择性五羟色胺再吸收抑制剂（SSRI）类药物被发现具有延长射精时间的疗效以来，男性早泄的问题已被带到一个新的纪元，不再是心理与生理壁垒分明的两部分，而是相辅相成地针对早泄的病患提供更完整且更加个性化的评估与治疗策略，这不啻是男性性功能治疗划时代的一页！目前常用来治疗早泄的药物分为两大类：口服药物及局部外用药物。1、口服药物主要是选择性五羟色胺再吸收抑制剂（SSRI），这类药物原本用来治疗抑郁症，但长期临床应用后发现，有几种药物在服用后会出现明显的射精延迟现象，男科专家对这一药物副作用产生了浓厚的兴趣，并很快将其用于治疗早泄了。常用的有左乐复、百忧解、赛乐特等。Dapoxetine也属于选择性五羟色胺再吸收抑制剂，此药目前已被美国泌尿外科学会通过为治疗早泄的首选药物，该药有可能成为通过美国食品药物管理局（FDA）认证的第一种治疗早泄的抗忧郁药物。2、局部外用药物主要是局部麻醉剂。**前20～30分钟将局部麻醉剂（常用凝胶剂）涂抹在阴茎龟头、冠状沟、系带等敏感部位，可以延长射精潜伏期，而且没有明显副作用。运用局部麻醉剂后，用不用避孕套均可。如不用避孕套，**前可以洗净阴茎上的残留药物。需要注意的是，过分延长麻醉时间（30～45分钟）可导致勃起消失，原因在于麻醉时间过长会使相当一部分人阴茎感觉麻木。如在**前不彻底洗净阴茎上的残留药物（不用避孕套的情况下），阴茎局部麻醉残余物的扩散还可导致女方阴道壁的麻木，降低性快感。如患者或性伴侣对局麻药物过敏，则禁忌采用该治疗方法。早泄药物治疗方案＊口服药物 商品名 推荐用法 非选择性五羟色胺再摄取抑制剂氯丙咪嗪（clomipramine） 安那芬尼 20～50mg/天 或25mg **前4～24小时 选择性五羟色胺再摄取抑制剂氟西汀（fluxetine） 百忧解 5～20mg/天帕洛西汀（paroxetine） 赛乐特 10，20，40mg/天 或20mg**前3～4小时 舍曲林（sertraline） 左乐复 25～200mg/天 或50mg**前4～8小时 局部外用药物利多卡因/丙胺卡因乳胶剂 恩纳（EMLA） 2.5％利多卡因/2.5％丙胺卡因乳胶剂**前20～30分钟 外涂＊注：美国泌尿学会（AUA）2004年早泄药物治疗指南推荐用药方案三、手术治疗：如上述治疗均无效，也可以考虑手术治疗。常用的手术方法有选择性阴茎背神经切断术和阴茎假体植入手术。由于手术治疗有一定的创伤性，医生和患者在选择手术治疗前，应持谨慎态度。不论是早泄或是其它的性功能障碍，对患者及男科医师都是挑战。患者必须要卸下心理包袱和医师讨论自己的隐疾，而医师则要认真听取病人的诉说，并进行必要的检查，以了解导致早泄的真正原因，是器质性原因还是心理层面的原因，是患者自身因素所致还是社会文化背景的问题等等。如为器质性疾病引起者，应积极治疗原发病变，则早泄自可迎刃而解。如为功能性的，则应排除造成性关系紧张的因素，在给予正确性知识教育及指导的前提下，使患者保持精神愉快心情舒畅，双方相互配合体谅，达到双方在性生活以及平时生活中的和谐互动，在此之后，说时迟那时快的早泄自然就会消失，性生活的扫兴或阴影自然就会荡然无存了。

精索静脉曲张是泌尿外科一种常见病,可存在于15 %~29%的男性人群中,曲张的精索静脉内淤滞的血液及长期睾丸温度增高造成的睾丸及附睾病理、生理组织结构的改变均可引起男性不育。轻者可无症状，较重者可有阴囊坠胀不适感，甚至疼痛感，久站可有腰痛，平卧休息可缓解。如曲张较重，令病人站立时可见阴囊内有蚯蚓状的曲张静脉团。轻度或隐匿的精索静脉曲张，令病人屏气增加腹压，可使曲张变得明显或触及。目前尚没有药物可以治疗精索静脉曲张，治疗精索静脉曲张常用的几种手术方式包括常规开放手术、腹腔镜手术及显微镜下手术，每种方式在熟练操作下效果都很好。但近年来随着微创技术的快速发展,应用腹腔镜精索静脉高位结扎术受到了广泛重视,已成为治疗精索静脉曲张的一种重要手术方法，而且随着单孔腹腔镜的应用，几乎不留疤痕，但需要到技术条件好的正规医院才能进行。